„Malo je života bez šavova i zakrpa… Ne može! Čovek je proklet! On bi hteo i dugo da živi i da mu bude lepo. E, a to je malo teže. Ne može! Može dugo, ali iz parčića. Pogledajte, svako od nas nosi neku zakrpu… Svakome se primeti gde je šav, nekome na licu, nekome u očima, nekome u glasu! Svi smo mi krpljeni i sastavljani iz mnogo delova…” Duško Radović
***
Trauma je vrsta rane, ozlede, povrede, oštećenja. Kada neki događaj označimo traumatičnim, pozajmljujemo reč iz grčkog jezika koja se odnosi na probijanje kože ili lomljenje telesnog omotača. U somatskoj medicini, trauma označava oštećenje tkiva. Frojd je 1920.godine, upotrebio reč metaforički da označi kako neki događaji mogu ozlediti ili raniti um, dajući time grafičku snagu kako um može da se posmatra kao da je obavijen nekom vrstom kože, ili zaštitnom kožom. On je to opisao kao ishod razvoja u mozgu (a time i u umu) jedne visoko selektivne osetljivosti na spoljašnje stimulanse. Ova selektivnost je od ključne važnosti u smislu održavanja radne ravnoteže, isključivanja prekomernih količina i vrsta stimulacije kao važniji faktor od samog kapaciteta da se primi i dopusti ulazak stimulusa. Većina traumatičnih iskustava je vidljiva posmatrači, ali ne treba smetnuti sa uma i činjenicu da potencijalni traumatogeni faktori se protežu daleko izvan vidljivog, duboko u identitetu pojedinca, koji čini priroda njegovih unutrašnjih objekata, i njegova nesvesna uverenja o njima i načinima na koji su međusobno povezani.
Nisu sve traume razorne. Nekada se može videti um angažovan u zaštiti sebe od potencijalne rupe u sopstvenom „tkanju“ angažovanjem različitih odbrambenih strategija. Ponekad, kada se oseti da neki deo realnosti ne može da se procesuira, odbrana je na odgovarajući način ekstremna. Dakle, traumatski događaj je onaj koji za pojedinca kida ili prevazilazi filtritajući proces i prevazilazi svako privremeno negiranje ili popravku štete. Um je preplavljen nekom vrstom ili stepenom stimulacije koja je daleko veća od onoga što za njega može da ima smisla ili čime može da upravlja. Postoji osećaj da se nešto veoma nasilno dogodilo unutar jedinke, a to odražava nasilje za koje postoji osećaj da se dogodilo, ili se zaista dogodilo u spoljašnjem svetu. Postoji ogroman poremećaj u funkcionisanju koji dovodi do neke vrste sloma, uzdrmano je poverenje u unutrašnje objekte, u svet i proces života. Opet je sve neizvesno, a strahovi naviru sa svih strana. Ključno je da se strahovi poklapaju. Spoljni događaj se doživljava kao potvrđivanje najgorih unutrašnjih strahova i fantazija – posebno realnost i neminovnost smrti, ili lično poricanje kroz neuspeh tih dobrih objekata (unutrašnjih i spoljašnjih) da obezbede zaštitu od najgoreg. Trauma je, dakle, događaj koji prevazilazi kapacitete unutrašnje odbrane protiv anksioznosti u obliku koji takođe obezbeđuje potvrdu najdubljih univerzalnih strahova. Načinjena šteta nije ni trivijalna niti privremena.
***
Akutna stresna reakcija se javlja u situacijama kada je osoba bila izložena traumatskom događaju (fizički i /ili psihološki stres) u kome su prisutne sledeće karakteristike:
-osoba je doživela traumatski događaj (pretnju smrću, ozbiljnu povredu, narušavanje fizičkog integriteta i drugo);
-reakcija osobe na taj događaj je sadržala intenzivan strah,osećaj bespomoćnosti i užasa.
Od etioloških faktora,primaran je intenzitet traume, gde jači intenzitet vodi većem odgovoru organizma. Potom je bitna vulnerabilnost osobe koja se javlja zbog individualnih faktora (prethodno postojeća psihopatologija, genetička predispozicija, poremećaji ličnosti…) i faktora iz okruženja (nedostatak socijalne/porodične podrške).
Kliničkom slikom dominiraju mešoviti simptomi a javljaju se odmah ili kratko nakon stresnog događaja. Najčešće su prisutni strah, uznemirenost, a mogu se javiti poteškoće sa prijemom informacija, ljutnja, depresija i očaj. Navedeni simptomi su često praćeni vegetativnim simptomima (znojenje, tahikardija, crvenilo). Kod nekih osoba se javlja i ponovno preživljavanje traume u vidu slika koje se nazivaju „flashback“ epizode, potom izbegavanje ljudi, situacija i okolnosti koje asociraju na traumu, poteškoće spavanja, razdražljivost, pad koncentracije i opšti nemir. Značajno je da se simptomi brzo gube ako postoji mogućnost da se osoba skloni iz stresne situacije, a u slučajevima produžene izloženosti, mogu da se stišavaju tek nakon 24-48 sati.
Kod postavljanja dijagnoze, neophodno je da:
-se poremećaj javlja unutar četiri nedelje nakon traumatskog događaja;
-traje najmanje dva dana, a najviše četiri nedelje;
-postoji jasna vremenska povezanost između dejstva jakog stresa i početka simptoma.
Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) je reakcija koja se javlja direktno kao posledica stresnog događaja koji je izuzetno preteće i katastrofalne prirode (događaj koji bi izazvao patnju kod većine ljudi) a koji se javlja u periodu od šest meseci nakon stresnog događaja.
Postrojanje stresogenog događaja je sržna komponenta PTSP-a. Pored toga, važna je i individualna preosetljivost. Biološki modeli koji učestvuju u genezi poremećaja su: promene na nivou neurotransmiterskih sistema, hipereakcija osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubreg, povišena osetljivost vegetativnog nervnog sistema, strukturne promene u mozgu. Psihoanalitički model govori o tome da trauma reaktivira nerazrešeni konflikt, koji obično predstavlja neku traumu iz detinjstva, te se ona nakon traumatskog događaja ponovo oživljava. Kognitivni model je stava da osoba ne može da obradi ili racionalizuje traumu te nastavlja da doživljava stres u kontinuietu. Bihejvioralni model ima stanovište da u razvoju PTSP-a postoje dve faze. U prvoj, trauma, kao bezuslovni stimulus dovodi do stresne reakcije, straha, i povezuje se sa drugim uslovnim indiferentnim stimulusima. U drugoj fazi dolazi do pojave ponašanja koim se izbegavaju i bezuslovni i uslovni stimulusi kako bi se sprečio razvoj straha.
U kliničkog slici dominira ponovno proživljavanje traumatskog događaja (Fleshbekovi, noćne more, košmarni snovi), stalno izbegavanje aktivnosti i situacija koje podsećaju na traumu (izbegavanje razmišljanja, razgovora, sklanjanje od ljudi koji asociraju na traumu, osećanje emocionalne otupljenosti, nereaktivnost na okolinu, nezainteresovanost za aktivnosti koje su ranije pričinjavale zadovoljstvo, otuđenje od drugih u krajnjoj instanci), kao i povećana vegetstivna reaktivnost (poremećaj pažnje i koncentracije, iznenadne reakcije uplašenosti, poremećaj spavanja). Često se može javiti osećanje krivice i kajanja koje nastaje kao posledica razmišljanja da je trauma mogla da se izbegne na neki način. Postoji i doživljaj odbijanja i poniženja od drugih ljudi, kao posledica stava da drugi ljudi ne mogu da razumeju. Može se javiti i slabija kontrola impulsa, agresivnost, zloupotreba supstanci, i suicidnost. Ako poremećaj dugo traje dovodi do trajnih izmena u strukturi ličnosti.
Za dijagnozu mora postojati dokaz da se poremećaj pojavio u roku od šest meseci od momenta izloženosti traumi sa postojanjem klasične kliničke slike koja prati ovaj poremećaj.
Kod dece do 6 godina, osnovni dijagnostički kriterijum je izloženost traumi, pored koga moraju biti ispoljeni postraumatska igra, košmarni snovi, inhibovanost, hiperreaktivnost vegetativnog nervnog sistema; izbegavanje signalnih draži povezanih sa traumatskim iskustvom; intenziviranje znakova povećane budnosti/pobuđenosti nakon traumatskog iskustva.
Kod starije dece i adolescenata, za postavljanje dijagnosze je potrebno da je uključena mogućnost traumatizacije kao rezultat ponovljene ili ekstremne indirektne izloženosti neprijatnim događajima obično tokomobavljanja profesionalnih dužnosti. Pored toga moraju postojati intruzivni simptomi (fleshbek), uporno izbegavanje signalne draži, uz negativne promene u sferi kognicije i raspoloženja, naglašavajući da su ove promene nastale ili se pogoršale nakon traumatskog događaja. Ako se ispunjenje kriterijuma dogodi nakon šest meseci od traumatskog događaja onda govorimo o PTSP-u sa kasnim ispoljavanjem.
Pored PTSP-a, postoji i kompleksni PTSP (drugačije označen kao hronični PTSP ili melanholija, psihoanalitički posmatrano), koji se prvenstveno odnosi na odnosi na kliničku prezentaciju PTSP-a sa preovladavajućim simptomima koji su grupisani u nekoliko područja:
1. smetnje u regulaciji emocija;
2. poremećaj sposobnosti ostvarivanja relacija;
3. promene u sferi pažnje i svesti (disocijativni fenomeni);
4. negativni uticaj na sistem verovanja;
5. somatske tegobe ili dezorganizovanost.
Kompleksni PTSP je rezultat izloženosti osobe traumi koja se ponavlja ili je prolongirana, a u nekim slučajevima zadobija i formu međuljudske traume, često se javljajući u okolnostima u kojima bekstvo nije moguće zbog fizičkih, psiholoških, sazrevajućih, porodičnih/sredinskih ili socijalnih ograničenja. Zastupa se stav da osobe koje boluju od kompleksnog PTSP-a terapijski treba sagledati kao poremećaje ličnosti (najčešće granični poremećaj ličnosti ili promene ličnosti nakon katastrofalnog iskustva).
PTSP i kompleksni PTSP su često udruženi sa komorbiditetima u smislu anksioznih poremećaja, depresije, različitih poremećaja ponašanja kako kod odraslih tako i kod dece i mladih. Kod dece postoji veći rizik od razvoja ADHD-a (poremećaj pažnje sa hiperaktivnošću) i drugih oblika poremećaja emocija i ponašanja, što kasnije veoma utiče na razvoj i strukturaciju ličnosti.
***
Terapski proces
Suština traume jeste da je ona obuzimajuća, da onemogućava normalno razmišljanje i ponašanje, da remeti sposobnost racionalnog mišljenja i razumnog ponašanja. Žrtva traži pomoć kako bi ponovo uspostavila ravnotežu. Psihoterapijski posmatrano, ono što pruža terapeut je određeni način shvatanja, u okruženju koje pruža novo iskustvo „držanja“ situacije pod kontrolom. Usmeravanje pažnje na transfer će postepeno omogućiti ponovo uspostavljanje procesa normalnog razmišljanja o traumatičnim događajima i njihovom značaju bez javljanja fleshbekova kod obolelih. Istovremeno se pruža mogućnost za poboljšanje oštećenog unutrašnjeg sveta koje je posledica dugoročnog uticaja traume. S obzirom na oštećenja koja trauma može da nanese, rane koje mogu da bole na mnogo načina (psihološki i fizički), važno je da traumatizovana osoba što pre uđe u psihoterapijski proces. Pri tome ne treba isključiti i mogućnost da će u nekim slučajevima biti neophodna određeno vreme i farmakoterapija, ali sa naglaskom da je ona samo tu da pripomogne ako i koliko treba, a da je ključ za lečenje psihoterapija.
„Sav bol potiče od življenja“, Hana Segal.