”I’m in chains. Don’t touch my chains” F.Kafka
Da li je gojaznost taboo? Da li je gojaznost tema o kojoj lako može da se govori? Da li stručna javnost dovoljno aktivna po tom pitanju, da li se bavi ovim problemom zašto ne? U Srbiji je 2019. godine, na osnovu izmerene vrednosti indeksa telesne mase više od polovine, tačnije 57,1% stanovništva uzrasta 15 i više godina je bilo prekomerno uhranjeno, odnosno predgojazno-36,3% i gojazno-20,8%. Svedoci smo da se sve više govori o zdravom načinu života, o neophodnosti fizičke aktivnosti, pravilnom odabiru namirnica u ishrani, a s druge strane gojaznost je svakodnevno sve veći zdravstveni problem kako somatskog tako i mentalnog zdravlja.
Savremeno društvo ismeva i prezire debljinu, stigmatizacija i diskriminacija gojaznih su na svakom koraku. Gojaznost je tema koja se izbegava ili se stidljivo pominje u društvu. Gojaznim osobama se teško saopštava da je neophodno da se pozabave svojom ishranom i telesnom masom. Radeći sve više sa osobama sa gojaznošću, uviđam veliku sličnost koja postoji sa onima koji se bore sa anoreksijom nervozom. Međutim, neprijateljski stav okruženja je zaista ništa naspram prezira i samomržnje koju mnogi gojazni ljudi osećaju prema sebi, a to je česta tema tokom psihoterapijskih seansi. Gojaznost je povezana sa velikim psihosocijalnim teretom-mnogi gojazni se bore sa niskim samopouzdanjem, promenama raspoloženja, lošijim izborom posla i kvalitetom života, stigmatizacijom i diskriminacijom. Sve to još više intenzivira osećanje stida što vodi ka većem povlačenju i manjoj šansi da se potraži pomoć te intenziviranju psihopatologije i povećanju telesne mase. Sa druge strane, oni gojazni ljudi koji izgube kilograme imaju rizik intenziviranja psihopatologije koja je postojala pre pojave gojaznost ili ispoljavanja novih simptoma iz sfere mentalnog zdravlja. Sve navedeno ima veliku ulogu u tome da gojazni ljudi odustaju od toga da potraže pomoći da se leče.
Činjenica je da psihoterapija do sada nije bio primarni tretman lečenja gojaznosti, posebno danas kada postoje mnoga moćnija i efikasnija sredstva, farmakoterapija i barijatrijska hirurgija. Psihoterapija, koliko god efikasna je spor proces, dok su druge metode lečenja gojaznosti brže i sada dostupnije. Međutim, kako je gojaznost hronična bolest, jasno je da mnogi gojazni ljudi imaju iskustvo redukcije telesne mase te ponovo povećanje iste, može se razumeti da je uloga psihijatra važna u tom procesu. Gojazne osobe često počinju redukcione dijete pod pritiskom okoline, bez prethodno definisane odluke, čvrste volje, plana mršavljenja i psihološke podrške. Za osobu koja veći deo svog života prekomerno jede, jasno je da će redukciona dijeta biti izvor stresa, te je na tom putu neophodna pomoć psihijatra u procesu adaptacije na „novo telo”, održanja postignute telesne mase, razumevanja koji značaj gojaznost ima za samog pacijenta. U svakom slučaju psihoterapijski rad sa gojaznim osobama je veliki izazov za samog pacijenta ali tako i za lekara; tokom procesa lečenja javljaju se teškoće na svakoj strani terapijske dijade. Epitaf F. Kafke kojim počinjemo ovaj rad slikovito prikazuje konflikt gojaznog pacijenta po pitanju lečenja- otvoreno se traži oslobađanje od lanaca bolesti, ali se tih istih lanaca teško odriču bez borbe jer im služe kao spona za krhki osećaj sopstva.
Medicinski posmatrano gojaznost je telesna bolest, bolest metabolizma, a ne psihijatrijski poremećaj, i psihijatrijski je relevantna samo u slučajevima komorbiditeta. Da li je uvek tako? Gojaznost kao klinički entitet nije svrstana u istu dijagnostičku kategoriju kao poremećaji ishrane. Uprkos tome, smatram da su ovi poremećaji veoma povezani. Osoba koja se bori sa poremećajem ishrane može postati gojazna, i obrnuto, gojazna osoba može imati i poremećaj ishrane. Interesantno je napomenuti da je jedna od razlika između ta dva klinička entiteta ta što za razliku od poremećaja ishrane, gojaznost pored intrapsihičke ima i interpersonalnu komponentu. Gojaznost se ne doživljava samo kao telesna nelagodnost, već kroz odnos te osobe sa drugim ljudima. Gojaznost je povezana sa velikim psihosocijalnim i intrapsihičkim teretom. Mnogi gojazni se bore sa promenama raspoloženja, sniženim samopouzdanjem, dismorfofobijom, lošijom mogućnošću izbora posla, partnera, društva, i dr. Šta na tu temu kažu istraživanja? Brojna istraživanja ukazuju da 20-60% gojaznih pate od nekog psihijatrijskog poremećaja:
- Depresivni poremećaj-gojazni imaju 5x veću učestalost epizode majore depresije, češće kod žena nego muškaraca,
- Poremećaji ishrane: bulimija nervoza, sindrom noćnog jedenja, kompulzivno prejedanje
- Anksiozni poremećaji-panični poremećaj, socijalna anksioznost,
- Zloupotreba psihoaktivnih supstanci.
Jasno je da pored same gojaznosti sve gore navedeno još više intenzivira osećanje stida i stigmatizacije što neminovno vodi ka većem povlačenju gojaznog pacijenta i manjoj šansi da se potraži stručna pomoć.
Lečenje gojaznosti bi trebalo da bude veoma jednostavan zadatak-redukcija kalorijskog unosa dovešće do smanjenja telesne mase. Međutim, svako ko je lečio gojaznog pacijenta zna da tok lečenja ne ide lako: gojazni pacijent se neće tek tako držati savršene, dobro izbalansirane redukcione dijete, niti preporučene fizičke aktivnosti. Gojazni pacijenti se stide da priznaju koliko jedu. Kada im se postavi pitanje o navikama u ishrani obično navode da jedu veoma malo, ili ne govore koliko jedu. Kada se postavi zadatak da vode dnevnik ishrane i pažljivo upisuju sve što pojedu, ne kriju iznenađenje pa i negodovanje zbog toga. Proces lečenja, posebno ako je ono uspešno, može da stvori kako je Bruch Hilde (psihijatar i psihoanalitičar) navela „tanke, gojazne ljude” a to znači da je od fundamentalne važnosti da se uvek ima na umu neophodnost promene životnih navika gojaznih, jer ukoliko se to ne desi, oni će povratiti izgubljenu telesnu masu, ako ne odmah, a onda čim se suoče sa nekim problemom.
Psihoterapija i lečenje gojaznih pacijenata nije lak proces kako za samu gojaznu osobu tako i za lekara. U radu sa gojaznim pacijentima moramo uvek misliti na sledeće faktore u životu gojaznog pacijenta: prejedanje, neaktivnost, zavistan stav gojaznog pacijenta i konačno značenje koje veliko telo ima za gojaznu osobu. Psihoterapija je važan deo procesa lečenja. Psihoterapijski pristup može biti od jednostavnog savetovanja u vezi načina ishrane, fizičke aktivnosti i suportativnih metoda, do dubinskih psihoterapijskih metoda koje tragaju za uzrokom gojaznosti. Psihoanalitička psihoterapija gojaznosti podrazumeva dubinski i nedirektivan pristup pacijentu, fokusira se na probleme u ranom razvoju ličnosti koji su u vezi sa fiksacijom u pregenitalnom periodu i podrazumeva rad na pasivnosti, zavisnosti, neaktivnosti, značaju veličine tela. Poznavanje psihoanalitičke teorije omogućava nam da razumemo unutrašnji svet pacijenta i mislimo o značenju onoga što nije verbalizovano. Tokom psihoterpijskog rada stalno moramo razmišljati o osećanjima naših pacijenata-osećanju stida, inferiornosti, pasivnosti, otporu prema promeni i lečenju, važno je stalno procenjivati depresivnost pacijenta, pratiti mehanizme odbrane-projektivnu identifikaciju, potencijalnu paranoidnu ideaciju i mržnju. Transfer i kontratransfer mogu potencijalno biti zanemareni ili izbegnuti zbog potencijalne neprijatnosti koja može nastati ako se njima bavimo, ali su od izuzetog značaja i o tome se mora stalno misliti. Intenzivan rad na tim teškoćama u kliničkoj dijadi može pomoći pacijentima da eksplorišu svoja sadašnja osećanja i da na taj način steknu uvid u njihove korene u prošlosti.
Ciljevi psihoanalitičke psihoterpaije kako gojaznih ljudi su: redukcija osećanja stida, razumevanje značaja pasivnosti, zavisnosti, poboljšanje samopouzdanja, redukcija rigiditeta superega, pacijenata da se nosi sa predrasudom, i konačno prevencija recidiva! Psihoanalitička psihoterapija podrazumeva proces koji je po pravilu dugotrajan, može biti iscrpljujući za obe strane terapijske dijade. Sam proces je veoma spor, i ono što je veoma važno i o čemu mnogo moramo voditi računa tokom procesa lečenja je često odustajanje pacijenata od terapije. Šta sve može da bude razlog za odustajenje od terapije? Prejedanje ima veliki značaj za gojaznog pacijenta, mnogi i kažu da se ustručavaju da počnu lečenje jer im je teško da se odreknu prejedanja i hrane uopšte. Ukoliko se desi da tokom procesa lečenja imaju epizode prejedanja ili prekrše dijetu odustaju od terapije jer se stide svog ponašanja. Strahuju od osude psihijatra, nutricioniste. To onda može dovesti do pogoršnja psihičkog stanja i do intenziviranja prejedanja čime započinje začarani krug. Gojzni pacijenti imaju strah da ih neće razumeti u terapiji, posebno ako je terapeut vitak, pacijent može strahovati da ga terapeut neće razumeti i imaće teškoće da zbog stida iznosi svoje rituale sa hranom. Ako su i pacijent i lekar gojazni, pacijent može osetiti intenzivnu povezanost sa terapeutom kao sa nekim ko će razumeti njegovu muku i borbu, lakše će deliti osećanje samomržnje i razočarenja. Sa druge strane mogu se osećati tako da gojazni terapeut neće moći da im pomogne ukoliko ne može da pomogne sebi. Kao terapeuti postoje mnogo stvari koje možemo da zadržimo za sebe, telesna masa i fizički izgled to nisu. Kako ima sve više gojaznih ljudi ima i gojaznih terapeuta. Svaki tretman gojaznih mora da adresira osećanja odbcivanja krivice!
Hilde Bruch koja se celu svoju karijeru bavila lečenjem pacijenata bolesnih od poremećaja ishrane, smatrala je da „Gojaznost simptom a ne bolest i da se gojazna osoba ne može smatrati izlečenom samim gubitkom telesne mase ukoliko ostali simptomi nasteve da perzistiraju. Sam gubitak telesne mase se smatra pseudoizlečenjem.” Tokom psihoterapijskog procesa stalno moramo misliti na osećanja stida, stigmatizovanosti i diskriminisanosti koja postoje kod gojaznih pacijenata. Izgleda kao da je gojaznost jedina bolest koja je stigamtizovanija više nego mentalna bolest. Nemoguće je lečiti gojaznost bez tretmana mentalnog zdravlja jer simptomi gojaznosti podrazumevaju mnogo toga što gojazna osoba ne može da kontroliše. Stigmatizacija je svuda i opšte prisutna i zato je važan rad na edukaciji, informsanosti, destigmaticaciji.